重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开1、查阅科室急救组织，如无扣5分
展工作；
危重患者10
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2、有危重病例管理和报告制度；
抢救制度分
3、抢救设备齐全，流程合理；
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
3、其它不合格，每项扣2分；
5、各种记录及时，详细。
1、各科有疑难病例讨论制度；
疑难病例10
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2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
讨论制度分
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不
规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易
3
f辨认、无记录医师签名），每例扣1分
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
1、有死亡病例讨论制度；
死亡病例10
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2、死亡病例一周内及时讨论；
讨论制度分
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记
录医师签名），每次扣1分。
1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范
手术分级10
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请、审批、操作；
扣5分；
管理制度分
2、超范围手术要申报审批。
2、其它不符合规定每项扣2分。
1、由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术1、抽取5份手术病历，了解医务人员资质，1例不符合规范扣2
手术安全9
核查制度
室护士核查。
分；
2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前2、三方是否共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。未按规定
按《手术安全核查表》依次核对。
不得分；有1项未做到扣1分
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f1、工作环节严格执行查对制度；
10
9查对制度
2、有定期检查考核登记；
分
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分；
1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，
1、科室有病历质控小组与质控制度；
无资料扣5分；
病历管理102、严格执r