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申请编号：申请日期：
受理编号：受理日期
非煤矿矿山企业安全生产许可证
申请书
申请单位取证单位联系人联系电话填写日期年月日
国家安全生产监督管理总局制
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填写说明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2尾矿库填写：尾矿库运行；3地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
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名称
地址企业注册地址：
申
邮政编码
请
单
工商注册号
位
登记机关
从业人数
专职安全管理人员数量登记日期经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
名称
地址矿山所在地：
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
从业人数
专职安全管理人员数量
以下由金属非金属矿山企业填写
发证机关
采矿许可证
证号
有效期
年月日年月日
取
开采矿种
证
设计服务年限
单位
安全设施竣工验收单位
开采方式
年设r