餐饮服务许可证申请书
单位名称（盖章）
申
请
日
期
番禺区卫生局制番禺区卫生局制
f办理事项（请选择）：
单位全称地址
□新办证
□延续
□变更
□注销
经济性质法定代表人（负责人法人：或业主）（见说明4）联系人经营场所面积餐饮业就餐座位数应体检人数申请类别（见说明6）○特大型餐馆○快餐店
负责人：业主：
电话手机电话
手机厨房面积食堂供餐人数实体检人数○大型餐馆○小吃店○中型餐馆○饮品店○小型餐馆○食堂
申请许可项目
原许可证号主要卫生设施设备名称、数量及增减情况：主要卫生设施设备名称、数量及增减情况：卫生设施设备名称消毒柜：台；保洁柜：个；灭蝇灯：台；紫外线消毒灯：盏；风帘机：台；空调机：台
竣工验收认可证号
f同时提交的申报资料（请在所提供资料前的□内打√同时提交的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）的申报资料□《建设项目竣工卫生验收认可书》；□卫生监督意见书；□生产经营场地的合法使用证明，包括房产证、租房协议、镇街村证明复印件等；□《营业执照》或企业名称预先核准登记通知书；□环保部门《建设项目选址意见书》；□消防审查验收合格意见；□法人代表或负责人身份证明材料；□法人代表或负责人的委托书；□周边环境、厨房设备设施布局平面图（电脑打印图）；□食品生产经营场所以及天花、墙面、地面等内部装修说明材料；□经营条件（主要生产经营设备设施清单、生产场地卫生设施及相关控制污染措施资料）；□食品的从业人员健康检查和培训相关材料；□卫生管理机构、制度和经专业培训的食品卫生管理人员名单；□食品卫生量化评分材料；□卫生行政部门认定的检验机构出具卫生检验和评价报告；□卫生许可证原件；其它：
申请人承诺
本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（负责人或业主）签章：
年
月
日
f说
明
1．本申请书一式二份，由申请者如实填写后，与相关资料一并提交。卫生部门审核决定后，一份存档，一份交还申请者。2单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。3经济性质栏：按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。4法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服务经营者的性质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责r