深圳市工伤保险待遇申请表
事故编号：申请类型：□首次申请□旧伤复发□一次性工伤医疗补助金
伤（亡）员工基本信息
员工姓名伤（亡）时间联系电话银行户名银行账号身份证号码邮寄地址邮政编码开户银行
单位基本信息
单位名称单位地址经办人姓名办理方式送达方式□委托伤者本人办理□邮寄送达联系电话□委托经办人办理□伤者和经办人共同办理□伤者本人签收□委托经办人签收
注：委托伤者本人办理的，单位意见栏内需注明：委托经办人办理及签收的，员工或亲属意见栏内需注明。
待遇支付方向（请在选择的支付项目□内打√）
支付单位账户：□医疗费□鉴定费□康复辅助仪器费支付个人账户：□医疗费□鉴定费□一次性伤残补助金□住院伙食补贴□康复辅助器具费□一次性工伤医疗补助金□丧葬补助金□一次性工亡补助金注：原则上一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金支付到个人账户。如需支付到单位账户，请在员工或亲属意见栏注明，并签署委托书。
附件
工伤认定书工伤员工或亲属意见鉴定结论单位意见医疗费、鉴定费、康复器具安装费凭证张数
签名（压指模）：二一五年月日
盖章：二一五年月日
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