2020年护理不良事件总结分析
一、总结
（一）、2020年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：
表1：2014年季度药物事件、管路事件、医疗处置事件、压疮事件对比情况
9
8
7
第一季度
6
第二季度
5
第三季度
4
第四季度
3
21
0
药
管
医
压
物
路
疗
疮
事
事
处
事
件
件
置
件
事
件
（二）、原因分析
1、管路事件、压疮事件原因分析如图：
2020年管路事件、压疮事件原因分析鱼骨图
护士因素
护理风险评估不到位
护理部因素
病情掌握不够
风险管理培训不到
管路固定不当
重视程度不够
位
管
路
人力不足
事
健康宣教不到位
重点环节督导不到位
件、压
疮
事
与疾病有关
不良事件整改未落
件
的感觉障碍
实
病人因素
病、陪人依从性低薄弱环节督导不到位
生活照顾不到位
不良事件根本原因分析不到位
警示教育不够
护士长因素
f2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA进行身份核对（PDA数量有限）；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。
3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。（三）、改进措施
1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10天内到科室追踪整改落实情况。2、持续加强患者安全管理：①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③加强对PDA使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。4、加强护理人员培训：①组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。②对年轻护士严格要求；关注问题护士。二、本年度各科室主动上报不良事件r