小学生日常生活行为习惯调查问卷
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同学们，今年我们将进行《小学生日常生活习惯和行为规范养成教育的研究》的
课题研究，为了老师们对大家日常学习习惯、生活习惯、礼仪行为习惯等方面有一个
初步了解，从而探究大家形成一些不良习惯的原因，研究矫正的策略，从而使同学们
养成良好的日常生活习惯。现进行一次问卷调查，请你如实、认真填写，谢谢合作！
（在正确答案上打“√”）
1．早晨到校后：你能自觉早读吗？
①能
②不能
③在老师或班干部的督促下能
2．上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等。）
①能
②不能
③在老师或班干部的督促下能
3上课时你能集中注意力认真听课吗？
①能
②不能
③在老师的督促下能
4．课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）
①会
②不会
③有时会
5．你每天能按时交作业吗？
①能按时交②有时按时交③经常不能按时交
6．你对待作业中错误的态度是：
①分析错误原因并马上改正②只把正确答案改过来③置之不理
7．你写字的姿势正确吗？
①正确②不正确
8．在家里或学校，你读课外书吗？①经常读②很少读③不读
9．你日常使用文明用语吗？
①经常用②有时用③不用
10．你和同学之间闹矛盾时怎么做？①心平气和地与其交谈
②寻求老师、
家长、学校的帮助
③不吵个脸红脖子粗决不罢休
11．课间，你会在走廊追逐打闹、相互拥挤吗？①有时②经常③没有
12．你有上网吧或游艺机室吗？
①有时②经常③没有
1
f13．上课或集会时，你遵守纪律吗？①能遵守②不能遵守③有时会违反纪律
14．你遵守交通规则吗？
①能遵守②不能遵守③有时不遵守
15．你有参加危险的活动吗？
（1）擅自去游泳
①有
②没有
③曾经有过
（2）乱动水电、煤气
①有
②没有
③曾经有过
（3）到危险处玩
①有
②没有
③曾经有过
（4）向楼下扔东西
①有
②没有
③曾经有过
16．你有没有在桌椅上乱写乱画？①有过②没有③经常乱写乱画
17．你有放学后不按时回家的行为吗？①经常有②有时有过③从没有
18你践踏、采摘校园及其他公共场所的花草吗？
①经常有②有时有过③从没有
19．如果不能来上学，你会向老师请假吗？①会请假②不会请假
20．你挑食吗？
①挑食②不挑食
21．你有浪费粮食的行为吗？
①经常有②有时有③从没有
22．你每周的零花钱有多少？
①10元以下②1020元③20元以上
23．用完水电后，你会自觉关开关吗？①会
②不会③有时会
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