愿接受《化学学院宿舍管理和违禁行为相关处理办法》处理。若因使用违禁电器和违规用电等问题导致严重后果，造成重大事故的，由本人自行承担相应法律责任。
寝室号：xx
寝室长：寝室成员：
化学学院（签章）
xx年xx月xx日
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