水利水电工程
表04重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
单位工程名称
韶山市2015年如意镇厚罗高标准农田单元工程量
建设项目（A标）
100M
分部工程名称
渠道工程
施工单位湘乡市第二建筑工程有限公司
单元工程名称、部位陈家冲至庞家组排渠（00000100施工日期
年月日年月日
施工单位自评意见
1自评意见：基槽断面尺寸、高程及开挖平整度符合设计要求，保护层开挖方式符合设计要求，且未扰搅动建基面一下的原地基，基面清洁且无积水，满足下一道工序要求
2自评质量等级：合格
终检人员
（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师
（签名）
联合小组核定意见
1核定意见：2质量等级：
年月日
保留意见
签名
1地质编录；
□
2测量成果（包括平面图、纵横断面图）；
□
备查资料
清单3检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）；
□
4影像资料；
口
5其他（
）
□
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
湖南省韶山市农业综合开发办
联合小组监理单位成员设计单位
湖南天鉴工程项目管理有限公司
施工单位
湘乡市第二建筑工程有限公司
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
f水利水电工程
表04重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
单位工程名称
韶山市2015年如意镇厚罗高标准农田单元工程量
建设项目（A标）
100M
分部工程名称
渠道工程
施工单位湘乡市第二建筑工程有限公司
单元工程名称、部位陈家冲至庞家组排渠（00000100施工日期
年月日年月日
施工单位自评意见
1自评意见：基槽断面尺寸、高程及开挖平整度符合设计要求，保护层开挖方式符合设计要求，且未扰搅动建基面一下的原地基，基面清洁且无积水，满足下一道工序要求
2自评质量等级：合格
终检人员
（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师
（签名）
联合小组核定意见
1核定意见：2质量等级：
年月日
保留意见
签名
1地质编录；
□
2测量成果（包括平面图、纵横断面图）；
□
备查资料
清单3检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）；
□
4影像资料；
口
5其他（
）
□
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
湖南省韶山市农业综合开发办
联合小组监理单位成员设计单位
湖南天鉴工程项目管理有限公司
施工单位
湘乡市第二建筑工程有限公司
r