诊断及诊疗计划。
程
记
录
5无中医疾病与证候诊断每项减4分1、首次病程记录非经治医师或值班医5师书写减5分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分2、首次病程记录缺病例特点、中医辨
病辨证依据、西医诊断依据、必要的
疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分
f项目
内容
标准
扣分标准
得分
分
1、病程记录应重点突出，有分析、有综
病病程记录重点记录入院时15合、有判断，记录内容不符合上述要求
或不及时减3分
程情况、诊断依据及诊疗措
2、重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减23分，未记录重要诊
疗措施变更（包括医嘱）减13分
记施，一般病例有上级医师
3、未记录合并症及相应处理措施减3分4、会诊不及时、会诊记录不全减12分
5、不能客观反映三级医师查房制度减5
录查房分析意见。危重患者
分。上级医师查房记录中缺分析指导意见及执行结果减2分。主治医师首次查
随时记，一般患者每12
房记录未能反映中医辨证施治意见内容减23分。
6、缺科主任或副主任医师以上人员主持
天
疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分
7、术前小结内容不全减12分。
记一次，慢性患者每周记
8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见
减3分
2～3次，疑难、危重病例
9、诊疗操作未及时记录减2分
10、入院超过72小时无入院诊断减3分，
应
3天以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分
11、用药不合理每处减12分
有讨论记录。能反映病情
12、无必备知情同意书、授权委托书减3分，
变化和治疗方案变化疗效
13、病人出院前24小时内无经治医师有
确定。术后前三天，每天
关出院内容的病程记录减2分
必须有记录。
14、专用术语不规范，有错别字每处扣
0．5分。
15、未在规定时限内完成各种病程记录
每次减1分
其
应有的各项记录齐101、手术患者病历的手术记录或麻醉记录
他全
内容欠全、欠及时、欠分析各扣2分；
记
2、应有而无的记录扣2分，不按要求书
录
写扣1分；
3、住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1
分，缺死亡讨论记录扣2分；
f4、缺必要的辅助检查每项扣0．5分，
报告单、检验单张贴不规范、不整齐各
扣0．5分；
5、病案总体欠整洁扣2分
护各项护理项目填写完整，151、护理记录不全、不及时各扣1分；
理体温表点线整齐。过敏试
2、体温表缺一项扣05分，不整洁扣1
文验的标记清楚醒目；应有
分；
件护理常规r