张掖生殖医学专科医院
门诊号____________
科室___________
特殊检查（治疗）知情同意书
住院号____________
患者____________________因病住_______________病区_____________床，现诊断（拟诊）为__________________________________________________________________建议（拟）施_____________________________________________________________________检查（治疗），并将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者或亲属说明：一、检查（治疗）的目的：
二、可能出现的风险及并发症：
医师签名：_______________
上述情况已明知，同意检查治疗。患者本人签名：_____________________或代理人签名：_____________________与患者的关系：____________________
或单位负责人签名：_________________职务：___________工作单位：___________________年月日
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