住院病历质量检查评分表（2016版）
项分目值
检查要求
评分说明
扣分
1医院和患者的基本信息填写完整、正确。2入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。病3诊断正确、完整、规范，编码符合要求。历64药物过敏、血型等信息填写完整、正确。首5手术及操作填写完整、编码符合要求。页
6离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
书写
入院记录于患者入院24小时内完成。时限一入般
1书写规范，要求10项齐全、准确。项目
1信息不正确或不完整扣05分处；2不完整、不正确扣05分处；3首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1
分处，入院病情未填写扣05分处；4药物过敏、血型填写错误扣1分处，其余信息错误扣05分；5主手术操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1
分处，其余项目不符合扣05分处；6不完整、错误扣05分处；
未在24小时内完成单项否决。
有缺项或不准确，扣05分项。
院
主
简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准2
诉
诊、再入院除外）。
确扣05分，无近况描述扣05分。
1发病情况。
2主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资1发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣05分次。
记
料和伴随症状。
2按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
现
3发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况及演变与伴随症状；缺扣05分处。
病5
等。
3记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣05分项。
史
录
4发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。4一般情况，缺扣05分处。
5记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情5如有其他需治的疾病未记录扣05分项。
况。
既
1既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系
往2
统重要的疾病史；食物、药物过敏史。
缺项扣05分项。
史
2手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。
扣分原因
1
f个
1个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业
人
与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。
史
2婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健
婚
康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天1记录不规范扣05分。
育
数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生
史
育等情况。
2记录不规范扣r