评估导管
托县医院患者管路滑脱报告表
科室：
患者姓名：导管风险住程院度号分：级
性别：
年龄：
护理级别：
诊断：
填表人：
一、管路类型
□胸腔闭式引流低管危口骨髓腔冲洗引中流危管□动静脉插管高□危气切套管
□前列腺及尿道术后的导尿管
□吻合口以下的胃管
□脑室引流管□T管□气管插管□双套管□伤口引对流病人管进行□宣教胃管□深静脉导管
□造瘘管红□色导标尿识管
□感染创口冲洗引流管□输液管
□氧管
口其他按要求记录评估内容
1、重点防范、加强巡视
二、置管时间：
年2、对病月人进行宣日教
发生时间：
年
月日
发生滑脱者，按导管滑脱管理流程
发生导管滑脱
f三、管路滑脱情况描述
四、处理
□立即通知医生□重新置管□观察病情□脱管部位处理
□记录病情
□用药（药物名称）
□其他
五、并发症
□出血
ml□气栓□血栓□窒息□感染
□吻合口瘘
□气胸□其他
六、脱管原因
□护理措施不当□意外拔管
七、护理部质控追踪记录：
八、
1、科室讨论分析定性：2、处理意见：3、防范措施：
九、
科室护士长签名：年月日
1、护理部讨论分析定性：2、处理意见：3、防范措施：
护理部负责人签名：年月日
导管滑脱风险护理评估表科室______床号_____姓名__________性别_____年龄_______诊断____
危险分子
分月日月日月日月日月日月日
值分值分值分值分值分值分值
年7岁以下70岁以上
2
龄
意嗜睡
2
识瞻望烦躁躁动
3
活术后3d内行动不稳偏瘫2
动使用助行器
不能自主活动
1
管Ⅰ类□胸腔闭式引流管3
道
□气管切开插管
种
□T管□颅内置管
类
□造瘘管□CVC
及
□吻合口下胃管
数
量Ⅱ类□伤口引流管
2
□营养管□PICC
□腹膜透析管
□胃管□尿管
1
数量≥3个
1
疼难以耐受
3
痛可耐受
1
月日分值
f沟一般，能理解
1
通差，不配合
3
评分（总分）
25
管道长度是否通畅
采取的防范措施（用字母表示）：
A妥善固定B加强巡回C使用约束带
D标示醒目E有效沟通
F告知患者或家属相关措施
脱管发生（有：“√”，无：“×”）
护士签名：
患者或家属签名：
填表说明：患者有以上任何一种管道者初评，在相应危险因子栏内打分1无此项“0”2
管道种类项取最高分，不累计。得分越高表明患者导管脱落风险越大，管道评分〈8分，加
强宣教，管道评分≥8分，每日评估，脱管风险告知患者及家属，落实防范措施并记录。3
告知内容：根据综合管道评估，患者管路滑脱评分≥8分，发生脱管的危险r