表八
遗属定期生活困难补助申请表
单位：元
姓名死者基本情况李永强性别经费渠道合计男工作单位死亡时间基础工资庄浪县电信分公司单位性质退休或在职工龄工资
出生年月
20120830职务工资
死亡原因
病故
退休
生前工资额（退休费）（不含津补帖）
级别工资
退休费
姓名
性与死者别关系
出生年月日
家
庭住
址
户口性质
申请人员情况
配偶情况
姓名
出生性年月别日
月工资（不含津补帖）工作单位合计
基础工资职务工资（技术等级）级别工资（工活资）工龄工资
子女情况
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f家庭困难情况
申报单位意见
（盖章）年月日
主管部门意见
（盖章）年月日
批准机关意见
（盖章）年月日
【注】：①单位性质填“行政”“事业”②死亡原因填“因公”“病故”“事故”③户口性质、；、、；填“非农户”“农户”④经费渠道填“财政拨款”“差额拨款”“自收自支”、；、、；⑤附火化证原件及复印件、户口簿原件及复印件；1978年以来是多胎子女的要附生育证明原件及复印件（计生委审查盖章）；16周岁以上在校生附学校证明；⑥配偶有工作的须附最后一次的工资审批表；⑦所有附件，单位必须证明属实，并加盖公章。
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