医院患者自理能力评估表
病区：
序号项目
床号
评分
姓名：
性别：
标准
年龄：
入院评估实际评分
住院号：
再次评估实际评分
10自理
1
进食
5需部分帮助
0需极大帮助或完全依赖
2
洗澡
5自理0需部分帮助
5自理（梳头、刷牙、剃须等）
3
修饰
0需部分帮助
10自理
4
穿衣
5需部分帮助
0需极大帮助
10自理
5
控制大便5需部分帮助（偶有失禁）
0需极大帮助（失禁或昏迷）
10自理
6
控制小便5需部分帮助（偶有失禁）
0需极大帮助（失禁、昏迷或导尿）10自理
7
如厕
5需部分帮助
0需极大帮助
15自理
8
床椅转移10需部分帮助
5需极大帮助，能坐
0完全依赖他人15独立步行（可用辅助器）
9
平地行走10需部分帮助
5需极大帮助（在轮椅上行动）
0完全依赖（不能步行）
10独立上下楼梯
10
上下楼梯
5需部分帮助
0需极大帮助（不能上下楼梯）
总评分：
总评分：
Brath指数评定结果：正常总分100分
评分时间：
评分时间：
评分者：
评分者：
95分以上：生活完全自理（医嘱：三级护理、二级护理，但70岁以上、6岁以下患者除外
6195分：轻度依赖，生活基本自理（医嘱：二级护理
4160分：中度依赖，大部分需要帮助（医嘱：一级护理、二级护理040分：重度依赖，全部需要他人照护（医嘱：特级护理、一级护理
请参照《基础护理服务项目》落实相应基础护理工作
fMorse跌倒危险因素评估量表
1近3个月内有无跌倒
无0，有15
2病人有两个或两个以上诊断无0，有15
3使用行走辅助用具
无卧床休息护士辅助0，拐杖手杖助行器15，依扶家具行走30
4静脉输液
无0，有20
5步态
正常卧床不能移动0，虚弱乏力10，功能障碍残疾20
6认知状态
量力而行0，高估自己的能力忘记自己受限制15
总分
评分评价：
危险程度
MFS分值
措施
零危险
024
一般措施
低度危险
2545
标准预防跌倒措施
高度危险
＞45
高危险防止跌倒措施
Morse跌倒评分说明：1、病人在近三个月内有跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为15
分，如果没有为0分。2、病人有两个或两个以上医学诊断评分为15分，只有一个诊断为0
分。3、病人使用拐杖手杖助行器则评分为15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步
态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分
为0分。4、静脉输液：病人正在进行静脉输液（留有静脉置管）或是使用药物治疗（麻醉
药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖r