癜症；红斑狼疮、胶原病、免疫性疾病等？G癌症、良性肿瘤？H性病或其它传染性疾病、先天性疾病、遗传性疾病？是：□否：□如是请如实填写所患疾病类型：
3、妇女告知项：目前您是否怀孕？是：□否：□
本人在此确认，我在本表中提供的有关信息是真实准确的，我愿意承担因任何虚假与不实造成的一切后果。本人同意公司在必要的情况下对有关信息进行调查核实。
填表人（签字）：年月日
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