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癜症;红斑狼疮、胶原病、免疫性疾病等?G癌症、良性肿瘤?H性病或其它传染性疾病、先天性疾病、遗传性疾病?是:□否:□如是请如实填写所患疾病类型:
3、妇女告知项:目前您是否怀孕?是:□否:□
本人在此确认,我在本表中提供的有关信息是真实准确的,我愿意承担因任何虚假与不实造成的一切后果。本人同意公司在必要的情况下对有关信息进行调查核实。
填表人(签字):年月日
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