写《高血压患者管理卡》按规定进行转诊，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。3，糖尿病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，进行随访和管理，并填写《糖尿病患者管理卡》当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级医院，待病情稳定时再转回，继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，对患者进行自我管理支持。4、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。①按照高血压、糖尿病的高危人群的具体标准，通期日常诊疗，健康体检，建立健康档案，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。②高血压、糖尿病高危人群的健康指导莉干预，对高危人群进行群体和个体健康指导，相结合的方法，开展健康教育，以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病对相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。5、本镇一般人群的健康促进根据健康人群需求，在全镇广泛开展馒病防治知识宣传，提倡健康的生活方式减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。在辖区每月举办一次慢性病知识讲座和健康方式讲座，义诊等活动，利用居民活动室等公共场所发放各种健康宣传资料，并在辖区免费测血压、血糖活动。
f六、评估1、高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者满意度等。2高血压、糖尿病防治知晓率，相关危险行为的改变率，病情控制情况和药物规范治疗情况。七、督导和考核1、由卫生服务中心组织督导和考核，考核情况及时反馈到各服务站，以便及时改进工作。2制定内部的工作制度，加强自我检查。3考核指标4辖区高血压、糖尿病患者的建档率和合格率。①高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率。②医务人员的培训及培训合格率。③慢性病人群防治知识知晓率。④患者生活方式改变率和控制率。⑤工作制度制定和实施情况。⑥各种活动的记录和归档情况。
黄家口卫生院公共卫生科
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