EGFR基因突变非小细胞肺癌患者靶向治疗耐药后的探索（附一例）
肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率排名各种恶性肿瘤之首位①。晚期非小细胞肺癌（NSCLC）预后不佳，化疗的中位生存期仅有10月，如果脑转移只有36月的生存期②。随着肿瘤分子生物学的发展及肿瘤驱动基因研究的深入，分子靶向药物逐渐成为有基因突变的晚期NSCLC的重要治疗手段。多个大型临床试验表明，以表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFRTKI）为代表的分子靶向药物可以延长晚期NSCLC患者的生存时间。然而多数患者口服EGFRTKI类药物后913月易出现获得性耐药③。探索研究耐药后的治疗策略，成为临床研究的新热点。
1病例摘要：患者SGF男，70岁。20164外院体检发现CEA升高达24
gml，胸部CT提示右肺中叶
及下叶感染，两肺门及纵膈见稍大淋巴结，PETCT未见明确病灶。201610再查胸部CT提示右肺中叶及下叶感染，较2016416片加重。20161213胸部CT提示右下肺纹理增多，模糊，右下肺后基底段实变影，右中肺及左肺舌叶条索影，拟炎症；右肺门及隆突下见稍大淋巴结；多发性骨质硬化症。20173查CEA升高达76
gml，CT提示右肺中叶及下叶见占位病变，右侧少量胸腔积液，考虑炎性肺癌，多发性骨质硬化较前明显，拟骨转移，ECT提示多发骨转移。行右肺穿刺，病理提示腺癌，基因检测提示EGFR21外显子L858R突变。诊断：右肺腺癌IV期（胸膜、骨转移），EGFR基因突变型。予2周期“培美曲塞卡铂”化疗后于2017522吉非替尼250mg天口服。定期予唑来膦酸骨保护治疗。20176跌倒一次，头颅CT未见异常，201710出现头痛，颅脑MR提示左侧顶叶异常强化灶，软脑膜可疑强化。修正诊断：右肺腺癌IV期（脑膜、胸膜、骨转移），改929180mg天口服，症状无缓解，2周后出现意识障碍伴抽搐，对症处理后清醒，予阿帕替尼口服10天，头痛症状仍无缓解，20171116入住我院，家属拒绝基因检测，口服INC280，第三天头痛缓解，20182B超提示右侧大量胸腔积液，予胸腔穿刺排液及白介素2灌注，胸水及外周血高通量测序（NGS）检测阴性。随访B超仍大量胸腔积液，但无胸闷等症状。201810再次出现头痛伴有恶心呕吐，MR提示左顶叶及左侧大脑镰旁低密度灶，脱水等对症处理无效，1018予达克替尼（299804）联合9291口服，5天后症状缓解，并逐渐出现皮疹，稀糊样大便。目前观察5月余，精神食欲正常，随访中。
2讨论：近年来分子病理指导下的靶向治疗已经成为NSCLC临床标准治疗的一部分。
EGFRTKI也是目前临床上应用最广泛r