编号：
申报日期：
年月
日
《建设用地规划许可证》申请表
建设项目（名称）建设单位（盖章）建设单位经办人联系电话联系地址乡（镇）城管环卫服务中心（盖章）
罗山县建设局印制
f建设单位
建设项目名称
规划设计单位及图号
发改局批准文号
《建设项目选址意见书》文号
项目用途
新建、改建或扩建
申请建设用地位置和
位置（四至）
东至西至
南至北至
规模
规模
用地面积
，折合
亩
涉及到的环保、消防、供电、电讯、水利等有关专业部门意见（盖章）：
f乡（镇）城管环卫服务中心经办人现场勘查意见：
签名乡（镇）城管环卫服务中心负责人意见：
乡（镇）分管领导意见：
签名
村镇建设股负责人意见：村镇建设股经办人意见：建设局分管领导意见：
签名签名签名签名
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
f说明及注意
根据《中华人民共和国城乡规划法》第三十七条，在城市、
镇规划区内以规划拨方式提供国有土地使用权的建设项目，经有
关部门批准、核准、备案后，建设单位应当向城市、县人民政府
城乡规划主管部门提出建设用地规划许可申请，由城市、县人民
政府城乡规划主管部门依据控制性详细规划核定建设用地的位
置、面积、允许建设的范围，核发建设用地规划许可证。
申请单位必须出具《规划选址意见书》复印件、现状图、土
地权属证明、土地成交确认书、土地成交出让合同、用地规划总
平面图、效果图（经乡（镇）城管环卫服务中心初审通过）。向
城乡规划行政主管部门提出申请，填写《建设用地规划许可证》
申请表，并在封面加盖单位公章。
取得建设规划用地许可证后，必须到土地管理部门办理有关
征（拨）用地手续。
建设用地规划许可证核发后一年内，未办妥用地手续，又未
办理延期手续的，建设用地规划许可证自行失效，如确需延期的，
请在十二个月内到城市规划行政主管办理延期手续。
建设单位经办人
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