福建省乡镇卫生院基本情况调查表
机构名称：机构所在地：机构具体地址：负责人：一、基本情况
（盖章）县（市、区）
邮编：手机号码：
乡（镇）电子邮箱：
1卫生院成立时间2机构举办主体3是否为独立法人单位4性质5类别与等级6是否实行收支两条线管理7是否实行基本药物制度8是否下设分院9辖区人口
10辖区村卫生所管理情况
二、机构人员情况
年月日
□政府举办
□企事业单位举办
□社会团体或个人举办□其他
□是法人姓名：
□否
□全额拨款单位□差额拨款单位□自收自支
类别：□甲类□乙类□丙类
等级：
级
等
□是□否
□是□否
□是_____个□否
户籍人口
人，常住人口
人
基本公共卫生经费拨付人口基数
人
行政村个，村卫生所个，村医人
实行一体化管理的村卫生所
个
1床位数
核定床位
张，实际开放床位
张
2编制人数
人
3在岗职工人数
4
其中：卫生技术人员数
5
1执业医师人数
6
2执业助理医师人数
7
2注册护士人数
8
3医技检验专业人数
9
4药学专业人数
10学历结构
11职称结构三、房屋及基本建设情况
1占地面积
房屋建筑总面积
2
其中：业务用房面积
3
4
总数
人，其中非在编人员
人
卫技人员总数
人，其中非在编
人
其中：注册全科医学专业
人
中西医结合人，公卫医师人
人，其中临床类
人
人，其中临床类
人
人，其中助产士
人
人，其中检验
人、影像人
人
本科及以上人，大专人，中专人，其他人
高级人，中级人，初级人，其他人
（M2）
（M2）（含已完工交付使用）
（M2），
基本医疗用房
（M2），其中X光机房
基本公共卫生用房
（M2）
（M2）
ofrualdi
kgwtescpbyhm
f5
后勤保障用房面积
四、设备车辆情况
1医疗设备总值（万元）
2
其中：X光机
3
B超
4
生化分析仪
5
全科诊断仪
6其他设备名称（万元以上）7医疗救护车辆五、收入和支出情况（近三年）
（M2），其中职工住房
（M2）
（万元）
□有：（万元）、型号
购买时间
□有：（万元）、型号
买时间
□有：（万元）、型号半自动□）、购买时间□有：（万元）、型号
购买时间
普通□Cβ□□否
（彩色□黑白□）购□否
（全自动□□否
、
□否
□有，
辆
□否
2010年
2011年
2012年
1机构总收入（万元）
2（1）业务收入
3
其中：医疗收入
4
其中：一般诊疗费
5
检查化验收入
6
药品收入
7（2）财政补助收入
8
其中：人员经费
9
基本公共卫生经费
10
药品零差率补助
11（3）其他收入
12机构总r