fCB09
工程预付款申请单
（河南誉庭2015预付款001号）
合同名称：安平县2015年地下水超采综合治理地表水灌溉项目施工第四标段
合同编号：APDBSQD201504SG
致：河北金浩项目管理有限公司第二监理部我方安平县2015年地下水超采综合治理地表水灌溉项目施工第四标段
APDBSQD201504SG承担的合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，
现申请支付第1次工程预付款，计（大写）壹佰零伍万元元（小写元）1050000。请贵方核查。
附件：1已具备工程预付款支付条件的证明材料2计算依据及结果。
施工单位：河南誉庭岩土工程有限公司
项目经理：日期：2015年月日
监理机构将另行签发工程预付款支付证书。
监理机构：河北金浩工程项目管理有限公司第二监理部
签收人：日期：年月日
说明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、监理机构份、承包人份。
fCB10合同名称：
材料预付款报审表（承包材预付号）
合同编号：
致（监理机构）：
我方已采购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合同
约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。
序号材料名称规格型号单位1
数量
单价合价（元）（元）
付款凭据编号
2
3
4
5
本次申请材料预付款金额：仟佰拾万仟佰拾元（小写：
）
附件：1材料报验单份。2材料付款凭据复印件张。3
承包人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日
经审核，本次材料预付款额为（大写）元（小写元），随工程进度付款一同支付。
监理机构（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日
说明：本表一式份，由承包人填写，作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。
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施工放样报验单
（承包放样号）
合同名称：
合同编号：
致（监理机构）：
根据合同要求，我方已完成的施工放样工作，经自检合格，请贵方审核。
序号或位置工程或部位名称
放样内容
备注
附件：□开挖或建筑物放样测量成果□金属结构安装放样测量成果□机电设备安装放样测量成果□
日
期：
审核意见：
年月日
承包人：（现场机构名称及盖章）技术负责人：（签名）
监理机构：（名称及盖章）日
期：
监理工程师：（签名）年月日
说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人份、监理机构份、承包人份。
fCB12合同名称：
联合测量通知单（承包联测号）
合同编号：
致（监理机构）：根据合同约定和工程r