儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图
漏执行医嘱鱼骨图原因分析
认知因素
流程因素
风险意识淡薄
评估不到位
薄弱环节督导不到位
未严格落实三查七对
漏
制度执行不严谨
警示教育不够
执
行
医
接班不清病人治疗未掌握
嘱
病情观察不到位
长假后思想松懈
同事互相监督工作不严谨
未严格执行查对制度
未严格执行医嘱
信息系统不完善
行为因素
其它因素
医嘱漏执行PDCA循环分析
目标
P计划
D实施
C检查
A处理
1科室培训。查对1护士长组织科室护士学习并考核查对制1护士长或质控小组定期护士长定期组
医制度，护士各项工度。
考核操作技能，查看工作织全科护理人
嘱作流程操作合格率2严格根据查对制度，了解患者病情正确制度落实情况。
员分析讨论会，
漏100。
核对医嘱。
2护士长检查护士评估患不断改进工作
执2严格执行交接班3严格按照工作流程，正确给予治疗。儿病情的能力。
方法，杜绝执行
行流程
4依据交接班流程，严格床头交接班，交3护士长检查护士巡视病医嘱错误事件
降3规范处理医嘱流接病人的治疗情况。
房情况。
的发生。
为程，杜绝工作人员
1随意简化违反工作流程，重视特殊环
节医嘱处理情况的
督导。

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