支气管肺炎护理病历汇报
基本信息：一般资料：
床号：525姓名：袁梓熙年龄：5岁3月民族：汉族婚姻：未婚
出生地：浙江余姚入院日期：2015年5月31日
主诉：咳嗽、发热1天
现病史：患儿于1天前在家无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳23声，非痉挛性咳嗽，无
鸡鸣样回声，喉头有痰不易咳出，无气促，伴发热，最高体温达398℃，无寒战、抽搐，
无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮疹，病后就诊我院门诊，拟“急性支气
管肺炎”予“头孢西丁针19，哌拉西林舒巴坦针20”静滴抗感染治疗一次，予服“美林
退热糖浆”退热，患儿症状缓解不明显，今仍有咳嗽，发热，复诊我院，行胸片示“支气管
肺炎”，为进一步诊治，拟“支气管肺炎”收住入院。病来，患儿精神尚可，胃纳尚可，睡
眠一般，大小便无殊。
既往史：患儿既往体质尚可，否认“湿疹”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“心、
肝、脑、肾”等重要脏器疾病史，否认手术、外伤史，否认中毒、输血史，否认食物及药物
过敏史，出生后按计划进行预防接种。
个人史：G1P1，足月剖宫产，出生时体重35kg，否认“窒息、抢救史”，出生人工喂养至2
周岁左右，4月后不规则添加辅食，现软食，3月会抬头，6月能坐，1周岁能说话及走路，
现体重19kg，体格发育及智力同正常同龄儿，否认疫水疫源接触史，否认“肝炎、结核、
手足口病”等传染病接触史。
家族史：父母亲体健，非近亲结婚，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代家族成
员中遗传病史、精神史。
专科情况：T370℃，P108次分，R26次分，神志清，精神可，呼吸平，浅表淋巴结未及
肿大，唇红，无皲裂，咽充血，颈软，气管居中，胸廓无畸形，呼吸运动对称，两肺叩诊清
音，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肛周
无脱皮，四肢末端无硬肿，病理反射未引出。
辅助检查：血常规示WBC199×109L，N873％，L720％，HB125gL，PLT351×109L；
CRP566mgL胸片：两肺纹理增多增粗，右下肺见斑片状密度增高影，边界欠清楚，心膈无
殊。
入院医疗诊断：急性支气管肺炎
入院护理评估：袁梓熙女5岁3月525住院号15006104
神智清，步行入院，初步诊断为急性支气管肺炎现住
联系电话：
生命体征：T370℃，P108次分，R26次分，血压免测，体重19kg无药物过敏史饮食
软食皮肤完整，排尿正常，引流情况无
诊疗方案：1、Ⅱ级护理，急性支气管肺炎护理常规：2、患儿为支气管肺炎，考虑社区获得
性肺炎r