人民调解委员会
卷宗
卷宗类型：卷名：年度：调解员：立卷人：保管期限：备注：
卷号：调解日期：立卷日期：
1
f调解申请书
第页
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷事实及申请事项：
特申请
人民调解委员会予以调解。
2
f申请人（签名）
登记日期年月
日
第页
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别：
编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或
住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解，于年月日达成如下协议：
协议履行情况：
因调解不成，于因
年月日告知当事人，决定不受理该纠纷，告
3
f知当事人登记人（签名）
。登记日期年月日
调查笔录
第页
时间事由被调查人笔录：
地点参加人
4
f被调查人（签名）
调查人（签名）记录人（签名）
调解笔录
第页
时间事由当事人
地点参加人
笔录：
5
f当事人（签名）参加人（签名）
调解员（签名）记录人（签名）
人民调解协议书
第页
编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议方式、地点、期限：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
6
f当事人（签名或盖章）调解员（签名）（人民调解委员会印）
年月日
回访记录
第页
当事人回访事由回访情况：
调解协议编号回访时间
7
f回访人（签名）
年月
日
第页
8
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