）经历哀伤过程
6协助家属之间彼此沟通
三
灵性方面
1协助家属（有宗教信仰的）作死亡前宗教准备
2协助处理患者良心上的不安
3协助患者肯定死后的归宿
四
丧葬准备
1指导家属取得死亡诊断书
2指导家属与殡仪馆的联络
3指导家属取得（派出所）证明
4指导家属火葬准备
日期时间
电话已作未作（理由）签名
12
f家属对安宁护理工作的评估
患者姓名
性别年龄
死亡日期
安宁护理是一门新兴的学科，开展这项工作是社会发展的需要，目的是解除患者的痛苦，提
高患者在生命最后阶段的生活质量，为了更好地开展这项工作，感谢您如实填写以便我们今
后更好地完善这方面的工作，感谢您的合作。
1医护人员的服务是否到位
是
否
2对主管医生、安宁护士的工作是否满意
满意较满意不满意
3患者的痛苦是否得到控制
是
否
4对疾病治疗的态度
积极治疗姑息治疗放弃治疗
5对医院给予的治疗是否满意
满意较满意不满意
6您认为家人对患者生命关怀是否满意
满意较满意不满意
7您认为社会对患者生命关怀是否满意
满意较满意不满意
8您认为单位对患者生命关怀是否满意
满意较满意不满意
9患者对死亡的恐惧
消除
减轻不改变
10您对护工的工作是否满意
满意较满意不满意
11患者的心愿是否如愿以偿
是
否
12请您对我院安宁护理工作提出
家属监护人签名
13
f安宁病区临终患者流行病学调查表
一、一般情况
患者姓名
性别年龄病历序号
入院时间
年
出院时间
年月日
共住院天
总费用
二、症状总汇
时间
入院时入院第一天临死前一周临死前一天
1疼痛
2呼吸情况
3抑郁情况
4大便情况
5小便情况
6神志情况（清醒、昏迷：浅、中、深）
7患者对死亡预感有否估计，估计生存天数
8家属对死亡的预感有否
9死亡前强烈意愿有否
10行走情况
11生活自理情况
12看VCD情况
13喜欢的颜色
三、常见濒死症状（最后48小时）
月日元
死亡当天
症状日期濒临喉声小便失禁或潴留疼痛躁动不安或昏迷喘恶心呕吐冒汗意识改变尿量500ml天身上出现紫斑生命体征变化四肢冰冷发绀呼吸有暂停现象患者死前预告看见已死去亲人
四、放弃治疗时间放弃一切用药时间
放弃静脉补液时间
放弃口服药时间
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