编号：
医院
临终关怀手册
患者姓名：年月日至
年月日
f医院
安宁病房安宁护理首页
姓名
性别
出生时间年月
年龄
婚姻
职业
民族
身份证号码
出生地
省（市）
县（区）
户籍居住地
市
区街道路号室
工作单位
联系人姓名
与患者关系
联系地址
联系人电话（手机）：
入院日期年
月日死亡日期
年月
共住院
天
住院费用总计
其中：床位费：
元；药品费：元
护理费：
元；治疗费：元
入院诊断
死亡诊断
日国籍
日
死亡小结
、
f安宁病房协议书
患者家属（监护人）
与患者关系
您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意：
一、安宁护理是环节和医疗措施及护理方法，尽可能缓解病患的身心痛苦，并提高病患
的生存质量。
二、安宁护理以完整的医疗团队，如医师、护理人员、社区、宗教人员及义工等，提供
病患及家属所需要的照顾。
三、为避免增加患者临终时受的折磨及痛苦，因此您同意放弃：
□胸外心脏按压
□强新药物
□呼吸兴奋剂
□静脉补液
□升血压药物
四、为了使安宁护理团队能够给病患及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和家属务
必做到：
1患者知道：□诊断□病情严重程度：□是□否
2患者接受临终关怀安宁护理模式□
3家属接受临终关怀安宁护理模式□
4在患病住院期间，家属和亲友应共同参与照顾，关心患者。
五、作为安宁护理病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的患者。若住院时间超
过三个月而患者病情又相对稳定，则患者须配合出院。
六、在患者住院期间，由于医院管理或者患者病情发生变化而进行床位变动，患者及家
属须合作。
患者监护人签字：联系电话手机：医生护士：
身份证号码：联系地址：
年月日
f安宁护理计划书
一、基本情况
1姓名
性别年龄籍贯
民族
2文化程度
①文盲②小学③初中④高中、中专⑤大专以上
3职业
①工人②机关干部③教师、技术人员④医务人员⑤商业人员⑥其他
4婚姻
5①夫妻关系和谐②夫妻关系不和谐③丧偶④离婚⑤未婚
5月收入
①少于500元②500900元③900元以上
6医疗费用来源
①医保②全额报销③老人自费④子女亲戚支出⑤社会统筹
7子女情况
①无子女②一个③两个或两个以上
8宗教信仰情况
①无②基督教③天主教④佛教⑤道教⑥伊斯兰教
9患者居住情况
①独居②两老独居③两代同堂④三代同堂⑤其他
二、疾病情况
1疾病主要诊断
病程年月
2诊断医院
3入院方式
①担架②轮椅③步入④扶人
4过敏史
①无②有药物
食物
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