编号
西安市建设工程竣工验收备案表
工程名称建设单位
西安市建设工程质量安全监督站制
f工程竣工验收备案表
工程名称工程地点
工程规模
结构类型工程用途开工日期竣工验收日期建设工程施工许可证号施工图设计文件审查结论
勘察单位名称设计单位名称施工单位名称监理单位名称
工程投资建筑面积

层数地上
年月日竣工日期
发证机关
审查机构
责任主体单位
资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号
万元层、底下层
年月日
工程质量监督机构名称备案事由：
该工程按《建设工程质量管理条例》第十六条规定组织有关单位进行了竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。
建设单位项目法人代表（签字）
报送时间
年月日
公章）
f勘察
单位
意见
单位（项目）负责人：
设计
单位
竣意见
单位（项目）负责人：
工
施工
验
单位
收
意见
意
单位（项目）负责人：
见监理
单位
意见
单位（项目）负责人：
建设
单位
意见
单位（项目）负责人：
年月日（公章）年月日（公章）年月日（公章）年月日（公章）年月日（公章）
f内容
份数验证情况备注
1、工程施工许可证或开工报告2、工程质量监督手续
3、施工图、设计文件审查报告
竣
4、质量合格文件
工
①勘察部门对地基及处理的验收文件
验②单位工程验收会议记要
收③监理部门签署的《竣工移交书》、《监理评估报告》
备
④单位工程质量评定表
5、地基与基础、结构工程验收记录表及检测报告
案
6、规划许可证复印件
文7、公安消防部门出具的准许使用文件
件8、环保部门出具的认可文件或准许使用文件
清9、西安市建设工程保修合同
单10、商品住宅质量保证书
11、商品住宅使用说明书
12、建设单位出具的工程竣工验收报告
13、建设工程档案归档通知单
14、其他文件
备
本工程的竣工验收备案文件于
年月日收讫，经验证文件齐全。
案
意
见
公章）
备案管理部门负责人
日期
经办人
日期
注：1本表用钢笔、墨笔填写清楚；2本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3本表一式三份，一份由备案管理部门存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管理费结算后交建设单位按规定年限保存，一份交房产证发放部门；4市政基础设施工程参照本表要求执行。
f备案管理部门意见
（公章）年月日
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