编号：
西安市建设工程竣工验收备案表
工程名称：建设单位：西安市建设工程质量安全监督站制

f工程名称
工程竣工验收备案表
工程地点
工程规模
工程投资建筑面积
万元工程决算层数地上
结构类型
工程用途
开工日期
年月日竣工日期
竣工验收日期
施工许可证号
发证机关
施工图设计文件审查结论
勘察单位名称设计单位名称施工单位名称监理单位名称
审查机构
资质等级证号
责任主体单位
资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号
万元层、地上层
年月日
工程质量监督机构名称
备案事由：
该工程按《建设工程质量管理条例》第十六条规定组织有关单位进
行竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。
建设单位项目法人代表（签字）：
报送时间
年月日
f勘察
单位
意见单位（项目）负责人：
设计
单位
意见单位（项目）负责人：
竣
工施工
验单位
收
意见单位（项目）负责人：
意
见监理
单位
意见单位（项目）负责人：
年月日（公章）年月日（公章）年月日（公章）年月日（公章）
建设单位意见
单位（项目）负责人：
年月日（公章）
f内
容
份验证情况
数
备注
1．工程施工许可证或开工报告
2．工程质量监督手续
3．施工图、设计文件审查报告
4．质量合格文件
竣①勘察部门对地基及处理的验收文件
工验
②单位工程验收记录
收③监理部门签署的《竣工移交证书》
备④单位工程质量评定文件案文5．地基与基础、结构工程验收记录及检测报告
件6．规划许可证及其它规划复印文件清单7．公安消防部门出具的认可文件或准许使文件
8．环保部门出具的认可文件或准许使用文件
9．西安市建设工程保修合同
10．商品住宅质量保证书
11．商品住宅使用说明书
12．工程竣工验收报告
13．其它文件
备本工程的竣工验收备案文件于年月日收讫，经验证文件齐全。
案
意
（公章）
见
备案管理部门负责人
经办人
日期
注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；
2．本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件
存放处；
3．本表一式二份，一份由备案管理部门存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工
程质量监督管理费结算后交建设单位按规定年限保存；
4．市政基础设施工程参照本表要求执行。
f备案管理部门意见：
（公章）年月日
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