级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3Lmi
吸氧中。遵医嘱转往×××院，携带氧气袋，护送前往。
例2（T36℃，P86次分，R20次分，Bp12080mmHg，

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表格内填写）。遵医嘱转至×××院，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
输血护理记录记录输血前生命体征，血型，输血量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完毕时间。
样例：
患者血常规回报：RBC25，Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温368℃，由护士王莉与朱新核对无误后于15：20输入，15滴分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴分，于16：20输血完毕，患者无特殊不适。
出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
出院护理记录样例
患者XXX，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术中顺利，术后各项护理措施得当，伤口恢复好，遵医嘱今日出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，保持心情舒畅，门诊随访。患者及家属表

f示了解。
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七、需要明确的问题一患者自述的记录。患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。（二）病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各

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种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统r