心明天的手术,病人诉切口疼痛。
手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好。
患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉:有些紧张。安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室。
手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式,做的什么手术;
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回病房后的情况:是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;
手术护理记录样例
患者于上午11:00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13:00返回病房,带回一组液体5GS余量300ml40gttmi
静滴。麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁食禁饮,吸氧3Lmi
,心电监护6小时,(测体温36度,脉搏96次分,呼吸21次分,血压120853mmHg,表格内填写)切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出。尿管在位通畅,尿液清亮。患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解。
转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理
转入护理记录样例例1于12:00由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右
踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml60gttmi
,余200ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查
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体温368脉搏98次分呼吸23次分血压9656mmHg入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。
例2于14:00由门诊转入我科,担架抬入病房,由门诊
带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖111mmolL,(T377℃p92次分R20次分Bp14080mmhg,表格内填写)
转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的医院名称。
转出护理记录样例例1(T36℃,P86次分,R20次分,Bp12080mmHg表
格内填写)。神志清楚合作,言语流利,四肢肌力Ⅴr