用人单位职业卫生基础档案
四川省卫生执法监督总队制年月
1
f用人单位基本情况
单位名称单位地址法定代表人分管部门行业分类分管领导电话建厂时间电话部门负责人专兼职人员劳动者总人数电话职业病防治经费（万元）接触有男害因素女人数
投资规模劳动者培训情况主要职业病危害因素
单位性质
2
f职业病危害因素及防护措施
序号职业病危害因素名称职业病危害因素来源作业方式作业场所浓强度职业病防护设施名称
应急预案
有
无
备注
注：职业病危害因素来源产生或存在职业病危害因素的工序或装置。作业方式指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
3
f接触有害因素职工基本情况表
接触各类有害因素职工数年度职工总人数生产工人数职工数计男女计粉尘男女计毒物男女计物男理女计其男他女
注：在岗位的临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等非编制职工均需一并统计
4
f主要生产工艺流程图
主要产品工艺流程
主要产品名称
主要产品年产量
其他产品名称
注：主要生产工艺流程图用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位在生产环节中应分别注明接害工人人数
5
f生产、销售和使用有毒化学品台帐
序号化学品化学式商品名产地使用地使用量储存地管理是否安全、规范保管人
注：储存地管理是否安全、规范：指包装是否具有规范的标识，是否具有中文说明书；规范的中文说明书应当载明产品特性、存在的有害因素、可能产生的危害后果、安全使用注意事项、职业病防护以及应急救治措施等内容。
6
f用人单位职业健康监护档案管理
四川省卫生执法监督总队制年月
7
f用人单位基本情况
单位名称单位地址法定代表人分管部门行业分类主要职业病危害因素劳动者总人数接触有害因素人数男女分管领导电话建厂时间电话职业卫生负责人用人单位建厂投资规模及性质电话
8
f有害因素浓度（强度）测定结果统计
测定年月日有害因素粉尘毒物物理因素其它合计粉尘毒物物理因素其它合计粉尘毒物物理因素其它合计应测点实测点合格点合格率（）监（检）测机构
9
f主要有害因素接触情况
粉车间或科室名称工种尘接触人数计男名女称工种毒物接触人数计男名称女物工种理接触人数计男
其
女
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