安徽省潜山县中医医院
入
姓名民族汉
院
务农
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某某人性别男年龄22岁科室外床号20住院号122000婚否已职业
出生地潜山县入院日期病史陈述者患者与患者关系本人
记录日期发病节气
主诉：反复发作右上腹疼痛X年。现病史：患者近X年来，多次因进食油腻食物发作右上腹疼痛，均在当地医院予以抗炎、止痛治疗好转，曾多次B超提示：胆囊结石、胆囊炎。平素常因情绪不畅或劳累过度感右上腹胀闷不适，右肩背酸胀。今来我院求治，B超再次提示：胆囊结石、胆囊炎。门诊拟“胁痛”收住我科。既往史：既往健康，无“肝炎”“结核”病史；无手术史，无外伤史，无输血史，无、食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无不良嗜好，无疫水接触史。婚育史、月经史：未婚、未育。家族史：家族成员中无遗传病、传染病及类似本病病史患者。中医问、望、闻、切诊：右上腹不适，甚则疼痛，痛连肩背，疼痛每因情志而增减，胸闷气短，嗳气频繁，食欲减少；右胁下深切痛，无腹皮挛急，释手疼痛不加剧；舌淡红，苔薄白，脉弦。神志清楚，语音清晰，语声正常，面色稍晦暗。体。T：368CP：89次分格检查R：21次分BP：13080mmHg
一般情况：神清，精神萎软，步入病房，自主体位，回答切题，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹。浅表淋巴结：未扪及肿大。头部及其器官：头颅及五官无畸形；眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物。颈部：颈软，气管居中，甲状腺未见肿大。
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山
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医
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（2）
入
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胸部：胸廓无畸形，无压痛。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性音；HR：89次分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及；右上腹无肌卫，胆囊区深压痛（＋）、反跳痛（－），Murphys征（－），右下腹无压痛，移动性浊音（－），双肾区无压痛及叩击痛，听诊肠鸣音正常，未闻及气过水声及金属音。脊柱和四肢：无畸形，四肢无水肿，活动无受限。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。肛门和外生殖器：未见明显异常。专科情况：见体格检查。门诊和院外特殊检查：1：血常规：Hb147gLWBC671×109LN672：尿常规：黄、浑；蛋白（－），镜检（－）；3：肝胆胰脾B超提示：L25；
初步诊断：中医诊断：胁痛肝气郁结西医诊断：慢性结石性胆囊炎医师：2012年9月7日入院诊断：r