中医诊断：
西医诊断：医师：年月日
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山
县
中
医
医
院
（续页）
住院号：122000
病
姓名：某某人2012971420痛”收住我科。病区：五
史
科室：外科
记
录
床号：20
首次病程录
患者某某人，男，22岁，务农。因反复发作右上腹疼痛X年，由门诊拟“胁患者近X年来，多次因进食油腻食物发作右上腹疼痛，均在当地医院予以抗炎、止痛治疗好转，曾多次B超提示：胆囊结石、胆囊炎。平素常因情绪不畅或劳累过度感右上腹胀闷不适，右肩背酸胀。今来我院求治，B超再次提示：胆囊结石、胆囊炎。既往健康，无肝炎、结核病史，无食物药物过敏史。现症见右上腹不适，甚则疼痛，痛连肩背，疼痛每因情志而增减，胸闷气短，嗳气频繁，食欲减少；右胁下深切痛，无腹皮挛急，释手疼痛不加剧；舌淡红，苔薄白，脉弦。。神志清楚，语音清晰，语声正常，面色稍晦暗。查体：T：368CP：89次分R：21次分BP：13080mmHg。一般情况：神清，精神萎软，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物；颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音，HR89次分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及；右上腹无肌卫，胆囊区深压痛（＋）、反跳痛（－），Murphys征（－），右下腹无压痛，移动性浊音（－），双肾区无压痛及叩击痛，听诊肠鸣音正常，未闻及气过水声及金属音。脊柱四肢无畸形，活动无受限，四肢无水肿；肛门及外生殖器未见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：1血常规：Hb147gLWBC671×109LN672尿常规：黄、浑；蛋白（－），镜检（－）；3肝胆胰脾B超提示：中医辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者右上腹不适，甚则疼痛，痛连肩背，疼痛每因情志
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姓名：某某人病区：五
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科室：外科
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而增减，胸闷气短，嗳气频繁，食欲减少；右胁下深切痛，无腹皮挛急，释手疼痛不加剧等，中医诊断为：胁痛。中医辨证依据：根据患者右上腹不适，甚则疼痛，痛连肩背，疼痛每因情志而增减，胸闷气短，嗳气频繁，食欲减少；右胁下深切痛，无腹皮挛急，释手疼痛不加剧；舌淡红，苔薄白，r