特种设备安装改造维修许可申请书
（填写样本）
申请单位：××××有限公司（加盖公章）
设备种类：（填写相应设备种类，如锅炉压力容器等）
施工类别：
安装
申请日期：××××年××月××日
申请类别：
首次第×次复审增项
国家质量监督检验检疫总局制
f申请单位基本情况
单位名称所在国所在市地单位地址组织机构代码所在地区代码电话传真电子邮箱互联网网址所属行业批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期固定资产（万元）管理者代表质量保证负责人
××××有限公司（加盖公章）
中国
所在省
四川省
×××市（州）
所在区县
XXX区（县）
×××市（州）×××区（县）×××路××号
XXXXXXXXX
法定代表人
×××
邮政编码
610000
××××××××××××
××××××××××××
××××××××工商管理局××××工商管理局
51010000000001XXXX年XX月XX日
×××万元××××××
经济类型
有限责任（公司）
开始工作日期注册资金（万元）管理者代表职位
总人数
XXXX年XX月XX日×××万元××××××人
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
机构名称机构地址、邮编组织机构代码
代理负责人电子邮箱电话
申请代理机构
法定代表人传真
f申请许可类别
（新申请的产品在“新申请许可”栏内打√；持证产品在“原有许可”栏内打○）
类别（类型）
品种级别
（型式）
参数（型号）
代表设备（限制范围、典型设备）
（填写相应设备类型，如锅炉、压力容器
等）
（填写设
（填写对
备对应级
别，如1级、
应品种，没有则不填）
A级等）
（填写相应参数，PN、DN等，不限
则不填）
（填写限制范围及典型设备，不限或没有则不填）
原有许可
新申请许可
√
备注
申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。
申请单位法定代表人：（必须手写并加盖申请单位公章）职务：总经理日期：xxxx年xx月xx日
ff单位主管部门意见
1、有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；2、无主管部门时，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。
主管部门负责人：
日期：xxxx年xx月xx日
受理机关意见
（此栏不填）
负责人：受理编号：
（专用章）
日期：
f年份
近几年施工r