进网作业电工体检表
体检号：姓名工作单位工种电工
既往史及家属史
性别
体检时间：出生年月
年月日
文化程度
身份证号
参加工作时间癫痫史（是否）精神病史（是否）
照片
内
血压
科
肺
mmHg心腹部
医生签章
外科眼科
五官科
头颈脊椎
视力听力
左；右；左；右；
心电图
四肢关节色觉
耳疾
医生签章
医生签章医生签章
医生签章
体检结论
体检医院（盖章）
本人声明：本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、
癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：__________________年___月___日
注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。
f（该页印在体检表背面）
进网作业电工体检合格标准
一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。二、心率60100次分钟、呼吸正常1620次分钟，血压
14090mmHg以下无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。四、裸眼视力在04以上，矫正后视力达到08，以色觉图谱为标准检查色觉正常。五、听力左右耳均达到5米以上。
注意事项：1、体检合格您才有报名资格。2、要求附带心电图，心电图上的姓名、性别、年龄要与体检者一致，日期与体检日期统一3、请先贴好相片再去体检，相片处要求医院加盖骑缝章4体检表上的所有个人信息以及下方的签名和日期必须填写
此表直接打印即可
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