安阳县中医院中医健康体检表
姓名
编号
姓名
性别男□女□年龄
岁电话
住址
建档日期：
年
月
日
过敏史1无2有：
既往史1无2有：
家族病史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病
10肝炎11先天畸形12其他：
一般情况身高：
cm体重：
kg血压：
mmhg
桶状胸：1否2是
肺脏肺脏呼吸音：1正常2异常：
罗音：
1无2干罗音3湿罗音4其他：
内
心脏心率：
次分
心律：1齐2不齐3绝对不齐
科
杂音：1无2有
体
压痛：1无2有
检
包块：1无2有
腹部肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
医生签名：
皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
外
巩膜1正常2黄染3充血4其他
科
淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他
查
四肢肌力及肌张力1正常2不正常
体
医生签名：
口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
五
齿列1正常2缺齿┼3龋齿┼4义齿（假牙）┼
官
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
科
视力左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
查
听力1听见2听不清或无法听见
体
鼻鼻及鼻窦疾病：
医生签名：
妇
科
查
医生签名：
体
空腹血糖
mmolL或
mgdL
血常规血红蛋白
gL白细胞
辅
红细胞
其他
血小板
助
尿常规尿蛋白
尿糖
尿酮体
尿潜血
其他
检
大便潜血
1阴性2阳性
查
乙型肝炎表面抗原1阴性2阳性
肝功能ALT
ULAST
ULALB
gL
1
fTBIL肾功能Scr
umolL，DBILumolLBUN
umolLmmolL
血脂（mmolL）CHO
，TG
，LDLC
，HDLC
辅
心电图1正常2异常
助
胸部X线片1正常2异常
检
B
超1正常2异常
查
白带常规1正常2异常
其他检查结果
舌色舌淡红、舌淡、舌红、舌绛红、舌暗红、舌紫暗、舌边尖红、瘀斑瘀点
舌苔色苔白、苔黄白相间、苔黄、苔灰黑
象苔质苔薄、苔厚、苔腻、苔腐、苔少、苔无、苔剥
中
舌形胖、瘦、齿痕、点刺、裂纹
医
面色
红黄隐隐明润含蓄、面色白、面色苍白、面色白、面色青、面色青黄、面色黄、
四
面
面色萎黄、面色鲜黄、面色暗黄、面色赤、面色暗红、面色黑、面色黧黑
诊
部
检
色局部特征两颧红、眼眶黑
查
泽面部光泽有光泽、少光泽、无光泽
唇色
淡、红、暗红、青紫
脉浮、沉、迟、数、缓、疾、急、代、促、虚、实、玄、紧、滑、涩、平
象
中
平和质
医
体
气虚质
质
阳虚质
评
估
阴虚质
湿热质血瘀质气郁质特秉质
痰湿质
西医体检结果与建议
调护
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