卫生部《病历质量评价标准》
医院名称：病历质量等级
。国家卫生部病历质量评价标准病历ID号：
总分：
入院记录（25分
项目一般项目主诉
现病史
既往史
分值12
8
3
检查要求
扣分标准
扣分分值
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
1简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
0。5项
2
2主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
1。现病史与主诉相符
2。起病时间与诱因
3主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的现病史与主诉不相关、不相符起病时间描述不准确或未写有无诱因
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
121
1项
4有鉴别诊断意义的缺有鉴别诊断意义的
阴性症状与体征
重要阴性症状与体征
5。疾病演变情况，入疾病演变情况或入院
院前诊断治疗经过及前诊断治疗经过，未描
效果
述或描述有缺陷
6一般情况（饮食、睡一般项目未描述或描
眠、二便等）
述不全
1既往一般健康情况、
心血管、肺、肾、内分缺重要脏器疾病史，尤
泌系统等重要的疾病其与鉴别诊断相关的
史
2手术、外伤史，重要缺手术、外伤史传染
传染病史，输血史
病史，输血史
缺药物过敏史、药物过
3药物过敏史
敏史描述有缺陷、或与
首页不一致
1项1项
11项1项
1
得分
f个人史家庭史
体格检查
辅助检查诊断
1记录与个人有关的
生活习惯、嗜好和职缺个人史或遗漏与诊
1
业、地方病接触史及不治相关的个人史洁性生活
05
2。婚育史：婚姻、月婚姻、月经、生育史缺
经、生育史
项或不规范
05
1。记录与疾病有关的缺遗传史
1
遗传或具有遗传倾向
1
的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
05
2直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0。5
头颈五官、胸、腹、四
1。项目齐全填写完肢及神经系统检查缺
整、正确心界及某些任何一项明显扩大的阳性体征（如肝脾大心界、明显肿大的肝
1项
等）必要时用图表
脾、明显的腹部包块未
用图表示
5
2与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表
2项
3专科检查情况全面、专科检查情况全面；应
正确（限有专科要求的有的鉴别诊断体征未2项
病历）
记录或r