附件1
福建省一、二孩生育服务登记表
登记地：
县（市、区）乡（镇、街道）（□男方户籍地□女方户籍地□现居住地）
登记日期：年月日
姓名
民族
公民身份号码
婚姻婚姻（变动）孩次及预产期（或分
状况
年月
娩时间）
男方
右栏信息由登记对象填
写
女方
子女情况（含收养、送养、遗弃、再婚的
子女）家庭地址居住地男方户籍女方户籍
编号
姓名
性别
出生年月
年月年月
（）孩年月
备注
市县（区）乡镇（街道）（村）联系方式社区门牌号省市县（区）乡镇（街道）（村）社区省市县（区）乡镇（街道）（村）社区
承诺声明
以上表格内容由本人填报，情况完全真实，愿意接受各方监督。如有存在虚假信息，本人愿意承担一切法律责任，并无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，违法生育的社会抚养费按高限征收，失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。
承诺人男方（签名、手印）：
女方（签名、手印）：
代办人（签名、手印）：
□人口信息系统核查
□向户籍地核查
乡镇（街道）核实结论
□其他：
□同意登记□不同意登记
□属实□属实□不属实□无法查实
年月日
□不属实
反馈时间
年月日
经办人：
联系电话：
登记机关：（盖章）
登记号
注：生育服务登记表一式三份，登记对象、村（居）委会、乡（镇、街道）计生办各一份，经乡镇（街道）计生办盖章有效，不再发放《生育服务证》。
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f《福建省一、二孩生育服务登记表》填表说明
一、本表要用黑色碳素水笔填写，字迹要清楚，内容要真实。二、登记地、登记日期、登记对象相关信息、承诺声明由登记对象负责填写，登记号、乡镇（街道）核实结论由乡镇（街道）计划生育工作人员负责填写。三、登记对象填表说明：1、登记地填写生育服务登记所在行政地区，并在男方户籍地、女方户籍地、现居住地相应的方格内注明。2、男方、女方姓名以持有身份证姓名为准。婚姻状况注明初婚或再婚。婚姻变动年月指再婚的时间。3、登记孩次填“一”或“二”孩。预产期填写预计分娩的日期，怀孕前进行登记的，可不必填写分娩的日期，已生育的，填写分娩日期。4、家庭子女情况包括含收养、送养、遗弃、再婚的子女，并在右边备注栏注明“收养、送养、遗弃、再婚”。5、家庭地址（居住地）指该申请人目前居住所在的具体地址。联系方式填住宅电话或手机号。6、男方（女方）户籍指该户籍所在的具体地址。7、承r