成都市办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别：联系电话：
有效身份证件号码：
受委托人姓名：有效身份证件类别：联系电话：
性别：有效身份证件号码：
委托人于
年月日在
（新生
儿出生地点）分娩，特授权委托
（受委托人姓名）办理
（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，
委托人均予以承认。
委托期限从日止。
年
月
日起至
年月
委托人签名：年
月日
受托人签名：年月日

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