进村入户调查问卷
农户调查表
您好！我是全省建档立卡精准扶贫交叉检查工作的调研员。受省扶贫办委托，对本村农
户开展抽样调查。现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对建档立卡精准扶贫工作的看
法。作为国家公民，请您配合开展此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保
密，希望您能够理解和配合，谢谢！
调研地点：
市州
县市
乡镇
村
自然村（组）
访谈开始时间：年月日时分访谈结束时间：
时分
调研员签名：
；联系电话：
。
调查农户签名：
；性别：男；女；民族：
；年龄：
；
身份证号码：
联系电话：
；
核实是否与网上信息完全一致
①是；②否。
第一部分：农户家庭基本信息
a1您的学历：及以上。
小学及以下；初中；高中；④职校、中专；⑤本科（大专）
a2您家户籍人口其中，60岁以上老人其中，常年在家务农a3您家是否贫困户？
是否已脱贫？
人，
人；16岁以下未成年人
人；具有劳动能力
人，常年在外打工
人，家庭常住人口
①是；②否；建档立卡时间是
年。
①是；②否；脱贫时间是
年。
人；人。
a4你家主要致贫原因是
（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填
写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资
金；其他
。
a5您家成员中是否有国家公职人员？
①是；②否。
若有，参加工作时间
年
月
a6您家成员中是否有现任村两委主职干部？
①是；②否。
a7您家是否有拖拉机、铲车、货车、面包车或轿车等大型机具、家用小汽车？
是否有？
（≥5万元）①是；②否。若有，购买时间是
年月。
a8您家是否在城镇购买了商品房（门市房）或异地自建（购买）住房（扶贫搬迁除外）
①是；②否：
。若有，是否唯一住房①是；②否：
；购买时间是是
年
1
f月。
a9你家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？
①是；②否。
a10您家是否属于私营业主、股东、个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？
①是；②否
。成为私营业主时间是
年，成为股东时间是
年，注册
为个体工商户时间是
年。
a11您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？
①是；②否。
a12您家是否已能做到不愁吃？
①是；②否。若否，请具体说
明
。
a13您家是否已能做到不愁穿？
①是；②否。若否，请具体说
明
。
a14您家的房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤竹结构；⑥其他
。
您家房子是哪年修建的？
年。
您家住房是否r