大兴区老年人健康体检表
______年度
姓名：性别：年龄：身份证号：住址：联系电话：
体检单位：
（盖章）
f老年人体检表
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多
饮
症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿状痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□□□□□□□□□□
体温
℃
脉率
次分钟
呼吸频率
左侧

次分钟
血压
右侧

mmHgmmHg
身高
cm
体重
kg
腰围一
cm
体质指数
（BMI）
Kgm2
般状
老年人健康状态自我评估
1
满意
2基本满意
3说不清楚
4不太满意
5不满意
□
况
老年人生活自
理能力自我评估
13
可自理（0～3分）中度依赖（9～18分
2轻度依赖（4～8分）
4不能自理（≥19分）
□

老年人1粗筛阴性认知功能2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人1粗筛阴性
□
情感状态2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
体育锻炼每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间
年
生
锻炼方式
活
饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□□□
方
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
□
式
吸烟情况日吸烟量
平均
支
开始吸烟年龄
岁戒烟年龄
岁
饮酒情况饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
f日饮酒量
平均
两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁近一年内是否曾醉酒1是2否□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□□□□
1无2有（工种
从业时间年）
毒物种类粉尘
防护措施1无2有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施1无2有
□
□
接触史
物理因素
防护措施1无2有
□
化学物质
防护措施1无2有
□
其他
防护措施1无2有
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□
口腔齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿假牙
□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
视力左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
听力1听见2听不清或无法听见
□
运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
桶状胸：1否2是
□
脏
器
肺
呼吸音：1正常2异常
□
功
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
能
心脏心率
r