深圳龙华大学生健康体检表
姓名
性别
出生日期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学校名称
出生地
民族
既往病史
家族史
裸眼视力
矫正视力
左
右
眼
眼疾
色觉
听力
耳
耳疾
左
右
鼻及鼻窦鼻
嗅觉喉
咽
喉
粘膜口
牙及牙龈腔
舌
呼吸
次分脉搏mmHg次分血压
发育及营养
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管科
肝、脾、双肾
腹部包块
其
他
婚否
近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）
医师意见：
签名：医师意见：
签名：医师意见：签名：医师意见：
签名：
f身高
厘米体重
千克医师意见：
皮肤
外
头、颈
淋巴结甲状腺
脊柱科肛门
四肢生殖器
其他
签名：
胸片
医师签名：
心电图
辅
助
肝功能
检
查乙肝两对
结果
半
血常规
血型
医师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：
尿常规
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常
②一般或较弱
④传染病传染期
⑤精神病发病期
检验师签名：
③有慢性病⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
体
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
检
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎
6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病
9、其他：
结
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
果
医师签名：
执业机构意见
负责人签名：
体检日期：填报日期：
体检医院盖章
年月日年月日
填报日期：
执业机构盖章
年
月
日
f体检须知
为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：1．均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一
律无效。2．严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，
后果自负。3．体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。4．本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），
要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。5．体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈
运动。6．体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食812
小时。7．女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完
毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8．请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9．体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
f请本人如实r