妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒临床处理
20150513中国母胎医学摘要：文章介绍了妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒的发病诱因和诊断，主要阐明了治疗酮症酸中毒的关键：合理补液，静脉胰岛素滴注降低血糖，纠正电解质紊乱，恰当的产科处理是降低母儿不良结局的重要措施。关键词：酮症酸中毒；妊娠；胰岛素；补液妊娠合并糖尿病孕妇并发酮症酸中毒diabeticketoacidosis，DKA是一种可危及孕妇、胎儿生命的严重并发症，以高血糖、高酮血症、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征的症候群。DKA发病的主要原因为糖尿病DM患者胰岛素绝对或相对缺乏，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中集聚而发生代谢性酸中毒。1型DM孕妇比2型DM和妊娠期糖尿病GDM孕妇更容易发生DKA。目前，产前糖尿病筛查、定期的产前检查以及积极正确的处理，使得孕期酮症酸中毒的发生率及其预后均有很大的改善，孕妇病死率明显下降。妊娠合并糖尿病孕妇比非糖尿病患者更容易发生DKA，非孕期DKA血糖多在167mmolL以上，而妊娠期孕妇血糖轻度升高111mmolL，甚至更低即可发生DKA，且病程发展较快，临床表现易与其他疾病混淆，一旦延误诊治，治疗不及时，围生儿死亡率仍高达935，且存活子代的远期并发症智力发育障碍极高。DKA一般都存在诱发因素，大致有以下几种：1孕前糖尿病患者，妊娠后没有及时接受胰岛素治疗，或孕期胰岛素用量未及时调整。2未能及时诊断和治疗的GDM孕妇、且多数为DKA发生后，其糖尿病才被诊断。3妊娠剧吐，没有及时减少胰岛素用量导致代谢紊乱，发生酮症。4妊娠合并糖尿病孕妇出现感染，或应用了影响血糖代谢的药物，如糖皮质激素、β受体兴奋剂等。1临床表现在代偿期，常仅有口渴、多饮、多尿、疲倦等糖尿病症状。如不及时治疗，于2～4d可发展至失代偿阶段，病情恶化，表现为食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增多，常伴有头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中含有丙酮，如烂苹果气味。后期患者严重失水，尿量减少，皮肤黏膜干燥，眼球下陷，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四肢厥冷。晚期各种反射消失，陷入昏迷。2实验室检查主要表现血、尿酮体阳性，血酮：血β羟丁酸增高，血酮体定量一般在5mmolL以上有诊断意义，尿糖强阳性尿酮体；血糖升高，多数在167～333mmolL，有少数患者血糖水平低于12mmolL；血pH735二氧化碳结合力CO2CP1338mmolL，阴离子间隙增大；严重者并发电解质紊乱r