药次数药物不良反应并发症或合并症转诊科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因
次1无□2有____________1无□2有____________
次1无□2有____________1无□2有____________
次1无□2有____________1无□2有____________
次1无□2有____________1无□2有____________
1出现停止治疗时间
年
月死亡□
日丢失□转入耐多药治疗□
2停止治疗原因：完成疗程□全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___
评估医生签名：___________
2
fr