附件1
姓名：
随访时间随访方式患者类型痰菌情况耐药情况症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降化疗方案用药督导人员选择用法1每日2间歇□1固定剂量复合制剂3板式组合药1医生2家属
肺结核患者第一次入户随访记录表编号□□□□□□□□
年1门诊□1初治□1阳性□1耐药□其他：月日2222阴性非耐药家复庭治
3未查痰3未检测
□□□□□□□
药品剂型
□2散装药□4注射剂3自服药4其他
□□□
单独的居室家庭居住环境评估通风情况
1有
2无
□
1良好
生活方式评估
吸
饮
烟
酒

2一般
支天
3差
□
两天
取药地点、时间健康教育及培训
服药记录卡的填写服药方法及药品存放肺结核治疗疗程不规律服药危害服药后不良反应及处理治疗期间复诊查痰外出期间如何坚持服药生活习惯及注意事项密切接触者检查下次随访时间评估医生签名1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握
时间
2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握年
地点年
月
日
□□□□□□□□□
月
日
附件2
1
f肺结核患者随访服务记录表
姓名：
随访时间治疗月序督导人员随访方式症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降生活吸烟方式饮酒指导化疗方案用用药品剂型药法1每日□
2散装药3板式组合药4注射剂
编号□□□□□□
年第1医生3自服药月月2家属4其他日年第月月日年第月月日年第1医生3自服药月月2家属4其他日
1医生2家属3自服药4其他1门诊2家庭3电话□□□□□□□□其他：
1医生2家属3自服药4其他1门诊2家庭3电话□□□□□□□□其他：
1门诊2家庭3电话□□□□□□□□其他：
1门诊2家庭3电话□□□□□□□□其他：

支天两天2间歇
□□□□
1每日□
2散装药3板式组合药4注射剂
支天两天2间歇
□□□□
1每日□
□2□3□4□注板式散
支天两天2间歇
1每日
支天两天2间歇□
□□□□
1固定剂量复合制剂
1固定剂量复合制剂
1固定剂量复合制剂装组射合药药剂
1固定剂量复合制剂2散装药3板式组合药4注射剂
漏服r