领取《食品经营许可证》和有关文书；5其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话年月日至年月日
委托人签字或加盖公章：
年
月
日
备注：1委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
11
f（委托代理人身份证明复印件粘贴处）
12
f《食品经营许可证》申请审核意见表
经营者名称（负责人）社会信用代码
（身份证号码）
法定代表人
住
所
经营场所仓库地址（如有）主体业态
经营项目
是否举行听证
□是
□否
听证举行日期
听证结论
是否现场核查
□是
□否
现场核查日期
现场核查负责人核查结论
13
f受理意见
受理人员签字：
年
月
日
审查意见
审查人员签字：
年
月
日
核准意见
审核人员签字：年日常监督管理机构日常监督管理人员月日
审批人员签字：年月日
备
注
14
f核发《食品经营许可证》情况登记表
发证人员签字发证日期年月日
本人领取了许可证正本1份，副本领取许可证情况领取人签字（盖章）：
份。
年
月
日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注
15
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