授权委托书
委托人姓名：
受委托人姓名：
性别：
工作单位：
住址
现委托
在我与
一案中，作为我参
加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
一、代为立案、出庭参加诉讼
二、代为承认、反驳、放弃、变更诉讼请求
三、代为和解、调解
四、代收法律文书
五、代为查询信息
六、代为缴费、接收退费、给付款项
委托人
年月日
注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。
2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。

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