附件：33
省青少年科技创新大赛优秀科技教师申报表
请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在市（区、县）的名称：
□全省赛
□市（区、县）赛

推荐单位（市级组织机构）：________________________________________
申报方案名称：
申报者：
申报者所在学校：
省青少年科技创新大赛组织委员会制
f申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）服从大赛评委会的决议。所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛：
申报者签名：
监护人签名：年月日
年月日
fA申报者情况
说明基层单位审查意见由教师所在单位填写，一式二份，包括推荐理由及意见。上级主管单位意见栏包括活动方案的真实性及审核、推荐意见。本部分中的市级签章视为对活动方案的认可。
申报所学专业
者情所在况单位名称
性别
民族
学历
出生年月邮编学校
申报者免冠照片
宅电或手机
电子信箱
申报者从教及从事科技教育活动经历
目前所教课程
目前授课年级
兼任其他工作
从教简历
开展过哪些科技活动
参与的其他教研活动
f获得过哪些科技活动和教研奖励
B、与申报相关的问题
在开展学生科技项目研究的过程中你怎样给予学生指导和帮助
（简要说明，不提倡加页）
你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新
f你和你指导的学生参加过全国或省、市青少年科技创新大赛吗？什么时间？获奖情况如何？
C、青少年科技教育活动方案
活动方案名称活动方案正文请根据大赛竞赛规则中的格式要求，撰写科技教育活动方案，与本申报书一起上报。
活动方案摘要（限500字以）
fD、学校领导意见及市级组织机构认定意见
你是否同意申报人就其基本情况和从教经历填写的容
请用简洁的语言描述你对申报人的评价
学校会怎样支持申报人开展所设计的活动方案
学校领导签字：年月日
E、市级审查、推荐意
学校加盖公章：年月日
f我们已对上述申报材料做了资格审定，容属实，同意上报参加第届全省青少年科技创新
市级大赛。
组织
机构
审查及
推荐意见
负责人签名：
单位盖章：
年月日
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