特别说明：第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。特别说明：请将申报书第二页第二页附件3
江苏省青少年科技创新大赛
优秀科技辅导员申报书
第一部分：申报者确认事宜
我确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我服从大赛评委会的决议。所有参赛选手必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛。所有参赛选手必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛。
申报者签名：
年
月
日
江苏省青少年科技创新大赛组织委员会制
1
f第二部分：第二部分：参赛信息
请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称：□全国赛□省（市、区）赛
推荐单位（市级组织机构）：________________________________________
申报方案名称：
申报者：
申报者所在单位：
2
fA申报者情况
说明基层单位审查意见由教师所在单位填写，包括推荐理由及意见。上级主管单位意见栏包括活动方案的真实性及审核、推荐意见。本部分中的市级签章视为对活动方案的认可。申报表和申报材料一式二份。姓学申报者情况名历兼职工作联系电话邮手机会员编号编性别民族出生年月职务或职称申报者免冠照片
专职工作单位全名单位地址电子信箱是否全国协会会员
申报者从教及从事科技教育活动经历
目前辅导青少年年龄段
□幼儿园
□小学
□初中
□高中
从教简历
开展过哪些科技活动和教研活动
获得过哪些奖励
3
fB、与申报相关的问题
在开展学生科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助
（简要说明，不提倡加页）
你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新
你和你指导的学生曾经参加过那些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？
4
fC、青少年科技教育活动方案
活动方案名称活动对象方案类别
□小学□初中□高中□其他：（请注明）□□科技教育教学类项目（科学课等）科技教育活动类项目□小组性项目
项目的属性适用范围
□群众性（普及型）项目
活动方案正文
请根据大赛竞赛规则中的格式要求，撰写科技教育活动方案，与本申报书一起上报。
活动方案摘要（限500字以内）
（请简要说明方案的背景、目标、对象、人数和方案内容、评价等）
5
fD、单位领导意见
是否同意申报人就其基本情况和r