职员（）
（打√）离退休人员（）文职人员（）聘用地方其他人员（）
变更事项（打执业地点（）执业类别（）执业范围（）
√）变更理由原执业机构名称拟执业机构名称医师资格证书编码
原执业原执业类别：机构意见
负责人签

s
原从事科目：（单位公章

f
名：
原批准类别：原审批发证机关意见
负责人签名：
申请类别：拟执业机构意见
负责人签名：
执业机构审核类别：上级卫生部门负责人签意见名：
日
军区审批类别：级单位或地方章卫生负责人签部门名：
日
备注


年
月
日
原批准科目：
（盖章
年
月
日
拟从事科目：
盖章
年
月
日
拟从事科目：盖章
年
月
审批科目：盖
年
月
s

f


s

fr