技术职务证明人
身体和健康状况
其他要说明的问题
申请人签字：
2
年月日

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拟变更注册事项
变更注册理由
申请人签字：
年月日
原执业机构意见
负责人：
原执业机构上级主管部门审批意见
负责人：
印章年月日
印章年月日
3

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原注册卫生行政部门审
批意见
负责人：
拟执业机构意见
级别：类别：拟聘用科目：
负责人：

印章年月日
印章年月日
拟执业机构上级主管部
门意见
级别：类别：拟聘用科目：
负责人：
印章年月日
4

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卫生行政部门的审批意见
执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：
类别：
聘用的科目：
负责人：
医师执业证书编码
执业医师执业助理医师
印章年月日
备注
5

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医师执业证书遗失补办申请表
姓名民族身份证号码电话号码及邮政编码原医师执业证书编码
执业地点级别
执业类别执业范围执业单位审查意见
性别
出生年月
照
片
执业医师（）
执业助理医师（）
临床（）口腔（）中医（）公共卫生（）
申请人签名盖章
年月日
设区的市级卫生行政部门初审意见
省级卫生行政部门审核意见
盖章年月日

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注：选择项目打√

盖章年月日
医师资格证书遗失补办申请表
姓名民族身份证号码电话号码及邮政编码医师资格证书编码
申请人签名
性别出生年月
执业单位审查意见
设区的市级卫生行政部门初审意见
照片
盖章年月日
盖章

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省级卫生行政部门审核意见

年月日
盖章年月日

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执业（助理）医师聘用证书
姓名
性别
出生年月
医师资格级别
医师执业类别
医师聘用科目
专业技术职务
编
号
根据《中华人民共和国执业医师法》规定，兹聘用该同志为医师。聘期自
年月日至年月日法定代表人：（或负责人）
（单位印章）年月日

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单位名称
医师注销注册申请表
姓名
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
□执业医师
执业类别
□临床□口腔
执业范围
性别
□执业助理医师□中医□公共卫生
注销注册原因
单位意见经办人：
上级主管部门意见
经办人：
卫生行政部门意见
备注
经办人：
公章年月日
公章年月日
公章年月日

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附件4
医师变更执业注册申请审核表
姓名
性别
民族
入伍（工作）时间出生日期年
学历
月日
学位籍贯
二寸近期
免冠彩色正面半身照片
居民身份
军人有效
证号码
证件号码
专业技术职务
任职时间
人员类别现役军官（）文职干部（）士官（）r